反覆流產，免疫要驗哪些？

問題是什麼？

流產兩次、三次之後，很多人會第一次聽到「免疫」這兩個字。

接下來通常會出現一張單子。上面十幾個項目，有些看得懂，有些完全看不懂，中英文夾雜，價格不便宜，報告要等好幾個星期。你想問的其實只有一句：這些到底哪幾項有用？

這個問題不好回答，因為「免疫檢查」根本不是一件事。它底下包了好幾類完全不同的東西，證據強度差很遠。有一類是國際指引一致建議做的，有一類是做了也不會改變任何決定的。單子上它們排在一起，看起來分量一樣。

我先把它拆開。

目前研究怎麼說？

第一類：抗磷脂質抗體症候群

這是整組裡唯一一個我會說值得驗的東西。

它是一種自體免疫疾病，抗體會讓血液比較容易凝固，影響胎盤的血流。驗的是三個項目：狼瘡抗凝血因子、抗心脂抗體、抗 β2 醣蛋白抗體。

為什麼值得驗？因為驗出來會改變治療，而且那個治療有證據支持。ESHRE 的反覆流產指引把它列為強烈建議，兩次流產之後就該篩[1]。美國 ASRM 2026 年的委員會意見也把它列為建議項目[2]。

但有一件事很多人不知道，我認為它比檢查本身更重要：

單次陽性不算數。 診斷標準要求間隔至少 12 週再驗一次，兩次都陽性才能確診[2]。原因是這些抗體常常在感染之後短暫升高，過一段時間自己就消失了。如果只驗一次就開始用藥，有可能是在一個會自己消失的數值上做了長期治療。

第二類：甲狀腺

甲狀腺功能該驗，這沒有爭議。有爭議的是要不要驗甲狀腺的自體抗體。

抗體陽性的人流產率確實比較高，所以它是一個預後指標。問題是驗出來之後能做什麼。

2019 年有一個叫 TABLET 的試驗回答了這題。952 位抗體陽性的女性隨機分成兩組，一組在懷孕前開始補甲狀腺素，一組吃安慰劑。活產率是 37% 對 38%，RR 0.97（95% 信賴區間 0.83 到 1.14）[3]。補了沒有差別。

有意思的是各國指引因此分家了。ESHRE 和英國 RCOG 仍然建議驗抗體，理由是它有預後價值；美國 ASRM 在 2026 年改口，明確寫不建議篩甲狀腺抗體[2]。同一批證據，兩種結論。

我把這一類歸在驗得到，但驗出來能改變什麼是另一回事。

第三類：NK 細胞

這是市面上賣得最兇的一項，也是證據最薄的一項。我想花多一點篇幅。

先說最根本的一點。血裡的和子宮裡的，是兩種不同的細胞。

抽血驗的是周邊血液的 NK 細胞。子宮內膜裡的 NK 細胞是另一個族群，表面標記不同、功能也不同。劍橋大學研究這個領域的團隊在 2015 年寫得很直接：拿周邊血液的 NK 當作子宮內事件的替代指標並不恰當，他們形容這樣做「no better than tossing a coin」[6]。

2022 年 Human Reproduction Update 的一篇統合分析整理了 60 篇研究，結論有兩句話值得記住：反覆流產或著床失敗的女性，血中 NK 和子宮 NK 之間沒有顯著相關；而且依子宮 NK 的高低分層之後，懷孕結果沒有差異[5]。

再來是標準值的問題。

英國 RCOG 整理過各研究用的切點，血中 NK 從 12% 到 18% 都有人用[7]。子宮 NK 更誇張：兩個用同樣方法的中心，一個把標準訂在 5%，另一個訂在 12.9%[7]。

一個檢查如果連「多少算高」都沒有共識，報告上那個「偏高」就很難拿來做決定。

還有一個更基本的問題：同一個人驗兩次，常常換一邊。

子宮 NK 的判讀，同一位判讀者自己前後對照一致性很高，但換一位判讀者就掉到 0.44 到 0.50 之間；同一個人不同月份驗，一致性只有 0.35[8]。

那它對結果到底有沒有預測力？

2014 年的一篇統合分析納入 22 篇研究，直接看 NK 偏高的人做試管的活產率：RR 0.57，95% 信賴區間 0.06 到 5.22[4]。這個區間橫跨了將近一百倍，等於什麼都沒說。該文作者的結論是，NK 分析只應該在臨床研究的情境下使用。

各國的立場一致：ESHRE 的反覆流產指引明確不建議驗血中或子宮的 NK，強度是強烈建議[1]；ESHRE 的加做項目指引寫「周邊血液的免疫參數檢查與子宮 NK 檢查不建議使用」[11]；英國 HFEA 指出，因為這些檢查看的是血液裡的 NK 而不是子宮裡的，它們無法提供與懷孕結果有關的有用資訊[12]；美國 ASRM 2026 年寫得最短：不建議在反覆流產的評估中常規做免疫檢查與治療[2]。

我的看法是：這項檢查目前的證據不足以支持它出現在決策裡。不是說免疫在懷孕裡不重要，是說這個檢查目前量不到能讓人拿來做決定的東西。

第四類：血栓體質

這一類是最乾淨的反例，值得單獨講。

驗的是第五凝血因子、凝血酶原基因、蛋白 C、蛋白 S、MTHFR 這些遺傳性的凝血傾向。邏輯聽起來很順：容易凝血，胎盤血流可能受影響，那就用抗凝血藥。

2023 年 Lancet 上的 ALIFE2 試驗把這個邏輯驗到底。收的是反覆流產而且已經確診遺傳性血栓體質的女性，326 人隨機分成兩組，一組用低分子量肝素，一組用標準照護。活產率是 72% 對 71%[9]。

也就是說，連驗出陽性的人，用了那個藥也沒有比較好。ASRM 2026 年因此不建議在反覆流產的評估中常規檢驗血栓體質，並且點名 MTHFR 不應該驗[2]。

一個檢查的價值不在於它能不能驗出東西，在於驗出來之後會不會改變接下來的做法。血栓體質這一類，答案是不會。

我想特別提出來談的一件事

前面四類講的是檢查。這一段講的是檢查之後發生的事。

有兩個組合，我在門診裡反覆看到病人帶著病歷來問我：

• 抽血驗到 TNF-α 偏高，於是開始打 TNF-α 抑制劑。
• 幾項免疫數值被判定異常，於是開始打脂肪乳。

這兩件事表面上不一樣，骨架是同一個。

關於 TNF-α 抑制劑

這一類藥本來是治療類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬的。用在那些病上，它治的是一個診斷已經成立的疾病，有明確的活動度指標可以追蹤。

用在生殖這邊，選的常常是 certolizumab（欣膝亞）。這個選擇不是隨便挑的，它有藥理上的理由：在這一類藥裡面，它的胎盤通透性最低。2018 年有一個叫 CRIB 的研究測了 16 對母嬰，納入分析的 14 個新生兒裡，13 個在出生時血中測不到這個藥[16]。

但這裡有一個很容易滑過去的轉折。「在懷孕期間使用相對安全」和「這個病人需要用它」，是兩個不同的問題。前者被證明了，不代表後者成立。

而後者的依據在哪裡？血清 TNF-α 的數值，從來沒有被驗證成可以用來決定要不要用這個藥的指標。沒有公認的切點，沒有哪個數字以上該用、以下不該用的研究。

指引的立場是一致的。ESHRE 2023 年的加做項目指引把 anti-TNF 明確列入不建議使用[11]；美國 ASRM 2018 年的指引對 adalimumab 的結論是證據不足，等級 C[13]；ASRM 2026 年寫 etanercept 在反覆著床失敗的使用「應該限於設計良好的隨機試驗」[14]。整個生殖領域目前只有一篇隨機試驗，做在反覆流產族群、單一中心，不是試管族群。

而這一類藥的仿單上帶著黑框警語：嚴重感染與惡性腫瘤。

關於脂肪乳

脂肪乳劑本來是靜脈營養的東西。用在生殖的立論是它可以抑制 NK 細胞的毒殺活性，ASRM 2026 年的文件也是這樣描述這個立論的[14]。

問題就回到前面那一段。NK 沒有公認的切點。用一個沒有切點的數字去決定要不要開始治療，那個決定的依據本身並不存在。

證據的部分也值得看清楚。有一篇看起來很正面的統合分析，納入五篇隨機試驗，得到臨床懷孕率與活產率都顯著提高的結論[17]。但那五篇裡，後來有兩篇被期刊撤稿。把撤稿的清掉之後，剩下的只有一篇 105 人的單盲、單中心試驗[15]，獨立的證據評估給它的等級是極低。

各國的評級：英國 HFEA 給灰燈，意思是證據不足到無法評分[12]；ESHRE 2023 列入不建議[11]；ASRM 2026 寫證據不足[14]。另外，對蛋、黃豆或花生油過敏的人，脂肪乳劑有嚴重反應的風險[12]。

共同的骨架

把這兩件事拆開來看，步驟是一樣的：

1. 驗一個沒有公認標準值的數字
2. 那個數字被判定為異常
3. 一個昂貴、而且有風險的藥被啟動
4. 後來懷孕了，於是這整條路徑被記成有效

第四步是關鍵，而且它是這整件事最難拆開的地方。

寫給已經走過這條路的人

如果你做過這些治療，我要先說清楚：這一段不是在說你做錯了什麼。

會走到打免疫針這一步的人，通常已經失去過好幾次。那種一次又一次的落空，不是外人幾句話說得完的。在那個狀態下，如果有人告訴你終於找到原因了、而且有藥可以處理，那句話有多難拒絕，我完全理解。換作是我的家人，我不確定自己當下會不會比較冷靜。

如果你後來懷孕了、孩子現在就在身邊，我更不會說那是白做的。但我想讓你知道一個數字。

前面提過的 ALIFE2 試驗裡，那一組只用標準照護、沒有額外用藥的女性，活產率是 71%[9]。而她們是一群已經反覆流產、而且確診了遺傳性血栓體質的人。

也就是說，反覆流產之後的下一次懷孕，本來就有相當高的機會成功。這正是為什麼一個沒有對照組的治療特別容易看起來有效。不是因為做那件事的人不誠實，是因為在一個本來就有很大機會成功的過程裡，你很難分辨結果是藥帶來的，還是時間帶來的。這就是為什麼我們需要對照組，也是為什麼那兩篇被撤稿的研究會讓整個領域的估計整個偏掉。

所以我想挑戰的，從來不是走過這條路的人。是那個在數字還沒有意義的時候，就把針推出來的流程。

我的解讀

先講我自己的做法。

兩次以上不明原因流產，我一定會抽免疫。 但我心裡很清楚我在找什麼：抗磷脂質抗體症候群。那三項是整組裡唯一會直接改變我開什麼藥的。

驗到陽性，我會間隔 12 週再驗一次。 兩次都陽性才算數。這一步不能省，因為單次陽性有相當比例是感染後暫時升高，過一陣子自己就不見了。在一個會消失的數值上開始長期抗凝血治療，對病人沒有好處。

確診之後，阿斯匹靈加肝素。 這是整組免疫項目裡唯一有紮實證據的治療組合，而且它的前提就是診斷要成立。

接下來是我要老實說的部分。

免疫項目全部正常、但仍然反覆流產的人，我會建議至少用阿斯匹靈。

這一條的證據等級不足，我不會假裝它不是。Cochrane 在不明原因反覆流產的族群裡做過整理，阿斯匹靈對安慰劑的活產率 RR 0.94，95% 信賴區間 0.80 到 1.11[10]。沒有顯示出效果。

我仍然這樣做，理由是阿斯匹靈的風險低、代價小，而且走到這一步的人，手上的選項已經不多。但這是在證據不足的情況下做的選擇，不是一個有證據支持的選擇。我會把這句話講給病人聽，而不是讓她以為她在吃一個被證明有效的藥。

那些沒有公認標準值的檢查，我不會拿來當決定的依據。 一個報告如果連「多少算異常」都各家不同，那個「偏高」就撐不起一個治療決定。

如果你帶著別家做好的免疫報告來找我，有異常我會接手處理。但我會先確認異常的是哪一項，因為上面四類的分量差很多。抗磷脂質抗體陽性和 NK 偏高，是兩件完全不同的事。

最後補一句範圍。這篇講的是為了懷孕而做的免疫檢查。如果你本來就有紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎這類自體免疫疾病，正在免疫科或風濕科治療，那是另一回事，請繼續跟著你的主治醫師走，不要因為這篇文章調整用藥。

對你可能代表什麼？

• 兩次以上不明原因流產，值得驗。 但問清楚這張單子上驗的是哪幾項，以及其中哪幾項會改變接下來的做法。
• 看到任何一項，就問這一句： 如果這項異常，我們接下來會做什麼？如果正常呢？兩個答案一樣的時候，那一項對你沒有作用。
• 抗磷脂質抗體驗到陽性，記得問複驗。 間隔 12 週的第二次是診斷的一部分，不是多此一舉。
• 看到沒有標準值的項目要多問一句。 可以直接問：這個數字的正常範圍是誰訂的？各家一樣嗎？
• 免疫檢查不在試管嬰兒補助的範圍內，是全額自費，各家收費不同，報告通常要等好幾週。開單之前值得先問清楚金額和時間。

如果你已經流產過兩次以上，把每一次懷孕的紀錄整理好帶來門診：週數、超音波看到什麼、有沒有做過流產物的染色體分析，還有過去做過的檢查報告。這些東西能回答的問題，比再加做幾項新檢查還多。