努力很久，還是沒有懷孕

先把「不孕」這兩個字講清楚

世界衛生組織的定義是：規律、沒有避孕的性行為持續十二個月以上仍未懷孕[1]。這個數字聽起來很硬，但它的來歷其實很軟。WHO 自己在另一個頁面承認，不孕存在多種定義，流行病學研究常用二十四個月，臨床用十二個月[1]。

英國 NICE 的寫法我覺得最誠實。它把不孕定義成「嘗試懷孕而未成功、到了值得正式檢查的那段時間長度」[4]。換句話說，這是一個行政上的起跑線，不是一個身體的判決。

美國生殖醫學會 2023 年把定義再擴大了一次，納入「依病史、年齡、檢查結果判斷無法成功懷孕」以及「需要醫療介入（包含使用捐贈精卵）才能懷孕」兩種情況，並且明文寫著不得因為關係狀態或性傾向而拒絕或延後治療[2]。

時間門檻各家差不多：三十五歲以下十二個月，三十五歲以上六個月[2][3]。NICE 的轉介門檻寫在三十六歲[4]。

我自己的門檻比這些都早，理由我寫在另一篇裡（見下方〈要努力多久，才該去看醫生？〉）。簡單說：三十五歲以上不要再等，三十五歲以下滿半年就可以來。先來不代表馬上要治療，只代表你早半年知道自己的狀況。

有些情況一天都不該等。美國生殖醫學會列的清單是[3]：

• 月經不規則，或週期短於二十五天
• 經間出血
• 月經稀發或無月經
• 已知或疑似的子宮、輸卵管、腹腔問題，或子宮內膜異位症
• 已知或疑似的男性因素
• 性功能障礙
• 先天或後天會造成卵巢庫存下降的狀況

NICE 另外加了一條：如果接下來要接受可能造成不孕的治療（例如癌症治療），轉介要加快[4]。

檢查要回答的，其實只有四個問題

把第一次評估拆開來看，不管在哪一國，核心都是同樣四件事：有沒有在排卵、卵巢庫存還剩多少、路通不通、先生那一邊怎麼樣。美國生殖醫學會的結論句就是這樣寫的：評估應包含排卵狀態、女性生殖道的結構與通暢度，以及男方的精液評估[3]。

其他所有單子，都要先通過一個問題：驗出來的結果會不會改變接下來要做的事。答案是不會的，就先不要開。

一、有沒有在排卵

這一項是三份主流指引分歧最大的地方，而且分歧就落在最常見的那種病人身上：月經規則的人。

NICE 的立場是驗。它的建議寫著，即使月經規則，也應提供黃體中期的血清黃體素檢查來確認排卵[4]。

美國生殖醫學會的立場是不必。原文是：月經週期規則在二十一到三十五天之間的女性，不需要額外檢查來確認排卵，除非有多毛症的表現[3]。

ESHRE 更進一步，建議不要常規驗黃體中期黃體素[5]。

同一位月經規則的病人，照 NICE 會多抽一管血，照另外兩份不會。這不是誰對誰錯，是 NICE 那一條的年份標記是 2004 年訂、2013 年修，2026 年改版時並沒有重新評估，而 ESHRE 2023 是比較新的系統性回顧。

有一項三方一致：基礎體溫表不要用來確認排卵。NICE 寫得最直接，「Do not use basal body temperature charts to confirm ovulation」[4]。量了好幾個月體溫表才來門診的人不少，那段辛苦並沒有換到相應的資訊。

二、卵巢庫存還剩多少

這一項是我在門診最常需要先拆掉誤解的。很多人把 AMH 當成「我還能不能自然懷孕」的分數，數字低就先哭一場。

NICE 2026 年版有兩條新寫的建議，直接處理這件事[4]：

Do not use anti-Müllerian hormone (AMH) measurement as a predictor of clinical pregnancy through spontaneous conception.

Use AMH measurement or antral follicle count (AFC) as predictors of ovarian response to inform clinical decision making and patient counselling about the likelihood of live birth following assisted conception.

兩句放在一起的意思很清楚：AMH 是用來預測「打排卵針之後卵巢會長出幾顆」，不是用來預測「這個月會不會自然懷孕」。這是兩個完全不同的問題。

同一版還新增了一條：不要用 FSH 來預測卵巢反應[4]。這一條會讓一些人意外，因為第三天抽 FSH 是沿用很久的習慣。

美國生殖醫學會講的是同一件事的另一面：卵巢庫存檢查應該補充而不是取代以年齡與診斷為基礎的諮詢，而且不應該拿來當成一般篩檢[3]。ESHRE 的用詞更強，對月經規則的女性，卵巢庫存檢查不是找出不孕原因或預測六到十二個月內自然受孕機率的必要項目[5]。

所以 AMH 要不要驗？要，但它回答的是「如果之後要做試管，大概會是什麼局面」。我會在解釋的時候把這句話先講完，再讓你看數字。

三、路通不通

輸卵管與子宮腔。

輸卵管的標準作法是子宮輸卵管攝影（HSG）。NICE 把它列為沒有合併症者的首選，理由寫得很實在：它排除輸卵管阻塞的可靠度夠，而且比腹腔鏡侵入性低、資源使用更有效率[4]。

比較有意思的是 HyCoSy（子宮輸卵管超音波攝影）的地位，三份指引放在完全不同的層級。NICE 把它放在「有合適的技術人力時可以考慮」的次位[4]。ESHRE 則以高品質證據認定 HyCoSy 與 HSG 的診斷能力相當，選哪一個取決於醫師與病人的偏好[5]。美國生殖醫學會的結論句只寫 HSG 或子宮超音波攝影，正文提到 HyCoSy，但引的特異度範圍很寬，從 67% 到 100%[3]。

如果本來就疑似有骨盆腔病變（骨盆腔發炎病史、子宮外孕病史、子宮內膜異位症），NICE 的建議就不一樣了，直接做腹腔鏡加通染，順便一次評估[4]。

子宮腔的部分三方一致，而且結論比很多人以為的保守。ESHRE 建議用超音波（最好是立體超音波）排除子宮構造異常，而且加了一句：如果超音波看子宮腔是正常的，不需要再做進一步檢查[5]。宮腔鏡不是第一線。NICE 的原文是「Do not offer hysteroscopy unless a uterine or endometrial abnormality is clinically suspected」[4]，ESHRE 則不建議為了找出常規影像看不到的子宮腔異常而做宮腔鏡[5]。

四、先生那一邊

這是最容易被拖到最後、但應該同時進行的一項。美國生殖醫學會寫的是 parallel evaluation，平行評估[3]，不是女方查完一輪沒答案才輪到男方。

一次精液分析不能算。NICE 的規則是第一次異常就安排確認性的複驗，理想時間是三個月後，但若驗到嚴重缺損（含無精症）則提早[4]。ESHRE 也是三個月[5]。AUA 與美國生殖醫學會合訂的男性指引傾向至少兩次、間隔約一個月[6]。我在門診用的是三個月，唯一的例外是第一次就驗到無精症或重度少精症，那種情況我會請病人休息大約一週就回來複驗做 double check。

關於 WHO 第六版手冊[7]的參考值，有一件事值得講清楚。那些數字（濃度 16 百萬/毫升、總活動力 42%、正常形態 4% 等等）的來源，是三千多名「伴侶在十二個月內受孕」的男性，取各項參數的第五百分位[6]。它是一個族群分布的下緣，不是區分可生育與不孕的切點。有文獻把這件事講得很白：分布的第五百分位並不代表可生育與不孕男性之間的切點[8]。

低於參考值不等於不孕，高於參考值也不保證會懷孕。要看哪三個數字、為什麼一次報告不能算，我另外寫了一篇（見下方）。

這個階段我不會開的單子

這一段是整頁我最想寫的。因為病人帶著別處開的一疊報告來，是門診很常見的事，而其中有相當一部分，指引是明確說不要做的。

以下每一項我都把指引的用詞放上來，你可以自己判斷。

精子 DNA 碎片（DFI）。 NICE 2026 年版新增的條文用了最強的語氣：「Do not carry out testing for sperm DNA integrity (fragmentation)」[4]。ESHRE 的版本是，精液分析依 WHO 標準正常時，不建議驗精子 DNA 碎片[5]。AUA 與美國生殖醫學會：臨床醫師不應在不孕伴侶的初始評估中建議做精子 DNA 碎片分析[6]。

我要誠實說，我自己會開 DFI，但不是在這個階段。我開的時機是反覆流產、人工生殖失敗，或是試管培養出來的胚胎品質不好。那時候多出來的資訊才有機會改變做法。第一次來看診就驗，我看不出它要改變什麼。

免疫檢查、NK cell。 美國生殖醫學會的結論句把一整串列在一起：腹腔鏡、進階精子功能檢查、性交後試驗、血栓性體質檢查、免疫檢查、染色體核型、子宮內膜切片與血清泌乳素，在沒有其他臨床指徵時，都不建議列為常規不孕評估的一部分[3]。ESHRE 關於 add-ons 的文件寫得更具體：周邊血的免疫指標檢查與子宮 NK 細胞檢測不建議使用[9]。

這一項要注意「檢查」和「治療」的差別。NICE 2026 年版有一條「Do not use immunological agents, including intralipids, intravenous immunoglobulins or steroids」[4]，但那管的是治療，不是檢查。要說不建議驗 NK cell，引的是上面那兩份。

我自己什麼時候會抽免疫？兩次以上的不明原因流產。那是另一個主題，不在第一次不孕評估裡。

血栓性體質。 ESHRE 的強度是 strong：不明原因不孕的女性不建議做血栓性體質檢查[5]。

ERA（子宮內膜容受性檢測）。 NICE 2026 年版：「Do not offer endometrial receptivity testing as a treatment add-on for embryo transfer」，涵蓋基因表現分析與菌相分析[4]。ESHRE 的 add-ons 文件同樣不建議[9]。這一項我自己有一個很窄的例外，寫在另一篇裡。但無論如何，它都不屬於第一次評估。

MTHFR 基因檢測。 四份不孕指引裡面，沒有任何一份有 MTHFR 的條文。最接近的是 ESHRE 的一條：不明原因不孕的伴侶目前不建議做基因或基因體檢測[5]。專科的一手來源是美國醫學遺傳學會 2013 年的執業指引，原文寫著 MTHFR 多型性基因型檢測不應納入血栓性體質或反覆流產的臨床評估，而且 MTHFR 的狀態不會改變「育齡女性應補充標準劑量葉酸」這個建議[10]。

我的看法更簡單：驗或不驗，葉酸都要補。既然結果不會改變接下來要做的事，這張單子對你就沒有作用。

其他指引明文不建議的項目，一併列在這裡：性交後子宮頸黏液試驗（NICE、ESHRE）[4][5]、基礎體溫表（NICE）[4]、常規抗精子抗體（NICE、ESHRE）[4][5]、沒有其他指徵時的子宮內膜切片（ESHRE）[5]、女性的氧化壓力檢測與維生素 D 缺乏檢測（ESHRE）[5]、常規診斷性腹腔鏡（ESHRE、美國生殖醫學會）[5][3]、內膜搔刮（NICE）[4]，以及以提高活產率為目的的 PGT-A（NICE）[4]。

最後一項可能會讓人意外，所以把原文放上來：「Do not offer pre-implantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) as part of fertility treatment to improve live birth rates」[4]。PGT-A 不是沒有用，是它的用處不在提高活產率。這件事我另外寫過一篇。

查完找不出原因，是常見的結果

這件事要先說在前面，因為它發生的機率不低，而且被誤解的程度很高。

四個問題都查過、都正常，就會被歸類成不明原因不孕。很多人聽到這四個字會更焦慮，覺得連醫師都查不出來。但這個標籤的實際含意是另一回事：它代表前面那些明確的障礙都被排除了。

蘇格蘭一個追蹤 7,086 對已確診不孕伴侶的研究提供了一個具體的數字。完成不孕檢查之後一年內自然懷孕並生下寶寶的，整體是 13%，也就是大約每八對有一對；而被歸為不明原因的那一組，數字是 18.8%，比平均高[11]。

機率較低的因素是不孕時間越長、女方年齡越大、輸卵管因素。機率較高的是曾經懷孕過、以及不明原因[11]。

台灣的數字

國民健康署的《112 年人工生殖施行結果分析報告》統計了當年的 58,557 個治療週期，不孕原因的分布是這樣[12]：

不孕原因	占比
多種因素	36.3%
卵巢因素	34.2%
男性因素	7.7%
輸卵管因素	5.7%
不明原因	5.4%
其他女性因素	4.5%
其他子宮因素	3.8%
子宮內膜異位症	2.4%

有三件事值得多說幾句。

第一，排在最前面的是多種因素，超過三分之一。報告的註解寫著，多種因素指的是兩種（含）以上的不孕因素[12]。所以「問題到底出在誰身上」這個問法，對三分之一以上的人並不成立，答案本來就是兩個人加起來。

第二，男性因素單獨列出來只有 7.7%，看起來不高，但這是「主要原因」的歸類。報告另外註明，這份通報的男性不孕原因無法再細分，它涵蓋性腺刺激素缺乏、睪丸功能衰退、輸送精子管道阻塞與性功能障礙等[12]。男性往往是多種因素那一格裡的其中一項。網路上常看到的三分之一或四成，跟這個 7.7% 算的並不是同一件事，兩個都沒有錯，只是分母不同。無論用哪一個數字，先生那一份都沒有理由排在最後。

第三，不明原因只有 5.4%，比一般印象低很多。這個數字不代表台灣查得比較準。這份登錄統計的是已經走到人工生殖的人，而不是所有被診斷不孕的伴侶。查不出原因的那一群，有相當一部分在走到試管之前就自然懷孕了，他們不會出現在這張圖上。

這份登錄的官方分類是 104 年修正辦法時由五項細分為八項的，增列了卵巢因素、子宮內膜異位症與其他子宮因素[12][13]。它並沒有「女方因素／男方因素／雙方因素」這種常見的三分法。

最後補一個同一份報告裡跟年齡有關的數字，因為它是台灣自己的登錄資料，不是國外的推估。112 年本國籍使用配偶精卵的治療週期累積活產率是 31.3%；拆開來看，未滿 38 歲是 50.4%，38 歲以上（含）是 18.9%[12]。

這份報告裡的茂盛

先說明立場：我在茂盛醫院看診。所以這一段我只用國健署報告裡的數字，不用院內自己算的。

報告的附錄 3 逐家列出全國 101 家人工生殖機構的治療週期數與不孕原因分布。112 年茂盛醫院是 5,220 個治療週期，全國最多，將近第二名的兩倍，占全國的 8.9%[12]。

比週期數更值得看的是旁邊那幾欄：

不孕原因	全國	茂盛醫院
多種因素	36.3%	55.2%
卵巢因素	34.2%	28.0%
男性因素	7.7%	5.2%
輸卵管因素	5.7%	2.0%
不明原因	5.4%	2.4%

多種因素全國三成六，茂盛五成五。不明原因全國 5.4%，茂盛 2.4%。這兩個數字的意思是，走到這裡的人問題通常比較複雜，而且多半已經查出原因了，不少是在別的地方試過之後才來的。

我把這件事寫出來，順便說明為什麼這個網站上不會出現成功率的比較。接收比較難的案子，原始的成功率就會被拉低。拿一個沒有校正過的百分比去跟全國平均比，結果好不好看取決於怎麼挑分母，而不是取決於治療做得好不好。

而且這份報告逐家列了週期數與不孕原因，卻沒有逐家列成功率。全台灣沒有任何一個官方來源可以告訴你哪一家的成功率比較高。你在網路上看到的每一個這類數字，都是各家醫院自己算的。

第一次來，帶三樣東西

最近幾個月的月經紀錄（幾號來、來幾天）、過去做過的任何檢查報告、以及你們實際嘗試多久了。

有這三樣，第一次門診就能談到重點，而不是花整節時間重建時間軸。詳細的流程與其他要準備的事情，寫在第一次門診那一頁。